オープンキャンパスお申し込みフォーム

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【 こども未来学科 】 10:00-12:00
【 介護社会福祉科 】 10:00-12:00
【 看　護　学　科 】 10:30-12:00

*は必須項目です。

*参加希望日 （複数選択可）







*希望コース





*お名前（記入例：南海　太郎）複数人で参加される場合は代表者のお名前をご記入ください。
*フリガナ（記入例：ナンカイ　タロウ）
お名前（参加者）（記入例：南海　次郎、南専　花子）代表者以外の参加される全員のお名前をご記入ください。
*電話番号（記入例：012345678　ハイフン無し、半角数字で記入してください。）
*メールアドレス
*学年





高校名 （高校生の方のみ記入して下さい）